(Nel rispetto della privacy la narrazione riportata attinge a un insieme di casi simili di persone diverse, utili alla descrizione dei principi pratici e teorici riportati, e rinarrati per scopi esemplificativi come un’unica storia.)
Il caso clinico presentato in questo articolo è un esempio di un intervento terapeutico breve strategicamente orientato, finalizzato ad evidenziare gli elementi di comunicazione, relazione e tecnica nei modelli di terapia breve.
Breve presentazione del caso
Giovanna ha 23 anni e arriva nel mio studio ad Aprile 2024. Lamenta un’incapacità nel seguire una dieta: puntualmente si ritrova ad abbuffarsi, anche 5/6 volte la settimana negli ultimi 6 mesi, e a riprendere tutti i kg persi. Da un anno e mezzo non ha il ciclo (recentemente le è stata diagnosticata la sindrome dell’ovaio policistico). Vive con i genitori e i due fratelli maggiori, di 26 e 29 anni, molto sportivi e attenti alla forma fisica.
È al primo anno di Università (studia scienze del turismo). L’ultima dieta seguita e fallita risale al 2021, ma sono molteplici i fallimenti che ha collezionato. Alta 170, peso 84 kg (BMI: 29,07 – condizione di sovrappeso, secondo tabella di riferimento BMI). Non è presente VAI, solo comportamenti restrittivi (digiuni) tra un’abbuffata e l’altra.
La definizione del problema
Giovanna nel parlare del problema riferisce:
«Non riesco a controllarmi, a mantenere una dieta: all’inizio va tutto bene, parto con le migliori intenzioni, ma appena inizio a perdere peso, è come se perdessi il controllo e ricomincio a mangiare «tanto ormai ho sgarrato». Questo mi fa sentire tremendamente in colpa, salto alcuni pasti, cerco di mangiare il minimo, ma mi ritrovo puntualmente in cucina ad abbuffarmi e non so il perché. Non mi piace il mio corpo, quando mi guardo vedo il mio fallimento e tanto vale che io vada a mangiare».
Emerge dai racconti una vera e propria «paura» per alcune categorie di cibi, di cui poi puntualmente fa uso smisurato durante le abbuffate (burro, latte, olio, cioccolato e gelati): nelle diete che le hanno sempre prescritto, non possono essere presenti questi cibi (attivano una forte ansia in lei).
Se volessimo dare un’etichetta nosografica…
Giovanna presenta delle caratteristiche compatibili con il Binge Eating Disorder- BED/ Disturbo da alimentazione incontrollata.
Nel DSM 5 diventa una categoria autonoma, nel DSM 4 TR era all’interno dei disturbi dell’alimentazione NAS (e in Appendice come categoria da approfondire).
Rispetto alla Bulimia Nervosa, la persona con BED non adotta comportamenti compensatori “inappropriati”. Si associa spesso a condizioni di sovrappeso/obesità (mentre nella BN più spesso si assiste a persone con normopeso).
È importante sottolineare che la diagnosi differenziale può essere complessa: spesso il BED è un esito di altri disturbi alimentari o associato anche a patologie/disturbi endocrinologici.
La definizione dell’obiettivo dell’intervento
Dal punto di vista di Giovanna, l’obiettivo che vorrebbe raggiungere dal nostro lavoro insieme è molto chiaro ed ha a che fare con la possibilità di riuscire a controllarsi:
«Vorrei imparare a controllarmi meglio e a non cedere più quando inizio a perdere peso. Spero che anche la nutrizionista possa darmi una dieta rigida che mi consenta di rimanere nei ranghi. Vorrei anche vedermi bene nel mio corpo, ma al momento la mia priorità è riuscire a controllarmi».
Con delle ristrutturazioni ad hoc ed inserendo la ristrutturazione della paura del digiuno, è stato definito un nuovo obiettivo dell’intervento:
“Individuare cosa potrebbe aiutarmi a mantenere uno stile di vita sano e sostenibile”.
Il sistema percettivo-reattivo di Giovanna
Giovanna si trova condannata a perpetrare un ciclo disfunzionale che si autoalimenta, dove la dieta rigida, restrittiva, con l’evitamento dei cibi pericolosi e agognati percepiti come il vero pericolo, la porta a perdere il controllo e ad abbuffarsi, lasciando il campo libero al senso di colpa e alla
sensazione di fallimento che riattivano il ciclo, senza fine.
Le tentate soluzioni disfunzionali
Giovanna si trova intrappolata in due tentate soluzioni disfunzionali:
- Più me lo vieto, più lo desidero: EFFETTO TRASGRESSIONE.
- Quando ci riesco, mollo la presa: il SUCCESSO APPARENTE
Il regime alimentare che Giovanna ha sempre seguito non prevede alcun cibo «calorico o pericoloso»: biscotti, cioccolata, gelato. Le abbuffate si compongono in prevalenza proprio di questi cibi che, se non sono presenti in casa, vengono sostituiti da scelte salate.
Giovanna ha alle spalle almeno 6 tentativi di diete fallite: il momento in cui perde il peso desiderato, diventa il trigger per lasciarsi andare. È la prima volta che si rivolge anche ad una psicologa.
Questi ripetuti tentativi falliti, l’hanno portata a sviluppare insoddisfazione, senso di fallimento e colpa e soprattutto il rifiuto (inconsapevole) di qualsiasi attività sportiva/motoria (non vale la pena impegnarsi «anche» in altro, fallirei anche li, come con le diete»).
Il contesto familiare ha un ruolo centrale nel mantenimento del problema.
A livello sistemico, sono emerse una serie di tentate soluzioni disfunzionali messe in atto dalla famiglia, nel tentativo di aiutare Giovanna a seguire le varie diete:
- Evitamento collettivo di tutti i cibi proibiti (non viene comprato più nulla di «pericoloso») + induzione del senso di colpa («per colpa tua, anche noi dobbiamo privarci delle cose buone da mangiare, quindi devi impegnarti»);
- Minimizzazione/scarso riconoscimento del problema («basta chiudersi la bocca tutta la settimana, così il weekend si può sgarrare senza problemi»).
- Doppio legame: Se non mangi, non appartieni.
A livello sistemico è in atto un vero e proprio doppio legame: se da un lato Giovanna viene incolpata perché la famiglia deve fare dei sacrifici, allo stesso tempo durante i weekend e le riunioni di famiglia, viene incolpata perché non apprezza i lauti pranzi che vengono preparati e serviti («devi almeno assaggiarne un pezzetto, nonna ha cucinato per te» «che ti farà mai una fetta di dolce, oggi è domenica» «che vieni a fare a questi pranzi se poi non mangi»).
Il cibo è il vero collante del sistema famigliare.
Elementi di comunicazione, relazione e tecnica dei primi tre incontri
L’intervento con Giovanna, fin da subito associato un intervento nutrizionale con una professionista esperta nei DNA, ha seguito un orientamento strategico fin dal primo incontro. In particolare, nei primi tre incontri sono stati utilizzati solo degli interventi di ristrutturazione in seduta e allo stesso tempo sono state fornite delle tips nutrizionali in accordo con la nutrizionista:
- Ristrutturazione della paura del digiuno
- Condivisione di tips nutrizionali (in collaborazione con la nutrizionista)
- Dialogo strategico, per mettere in discussione il controllo come “soluzione”
La ristrutturazione della paura del digiuno è stata funzionale ad insinuare il dubbio in Giovanna: forse la soluzione che mette in atto (controllo/restrizione) è il vero problema. L’obiettivo è stato dunque scardinare la convinzione che il digiuno sia funzionale al controllo e promuovere una visione più flessibile del comportamento alimentare.
Elementi di comunicazione, relazione e tecnica nei successivi tre incontri
Nei successivi tre incontri, visto anche l’atteggiamento compliante di Giovanna, unitamente all’efficacia del lavoro portato avanti con la nutrizionista, sono state inserite delle manovre per lavorare sul contesto di vita e per introdurre nuovamente il piacere:
- Piccola trasgressione alimentare (se me lo concedo ci posso rinunciare, se non me lo concedo, diventa irrinunciabile):
- Tecnica del Come se (per lavorare sulla situazione generale di vita, introdurre il piacere e allenare alcune competenze- lavoriamo anche sui NO che non riesce a dire)
- Cura del contesto: riportare il cibo come elemento di piacere nelle relazioni (inizia a cucinare per gli amici).
Criticità che hanno portato all’interruzione dell’intervento
Nonostante i miglioramenti iniziali di Giovanna fin dai primi incontri, l’impossibilità di coinvolgere la famiglia ha rappresentato un ostacolo significativo. Le dinamiche sistemiche disfunzionali, hanno continuato ad esercitare una forza regressiva rispetto ai piccoli passi in avanti fatti da Giovanna nel lavoro insieme.
Parallelamente, il presentarsi di criticità di natura economica dei genitori, ha portato Giovanna, che effettuava dei lavori saltuari, essendo ancora una studentessa, a dover interrompere l’intervento dopo circa 3 mesi.
È stata quindi proposta la possibilità di rivolgersi ai servizi territoriali, mantenendo la porta aperta qualora si fossero create le condizioni per riprendere il lavoro.
Il caso di Giovanna evidenzia l’importanza di un approccio strategico integrato, capace di intervenire su più livelli: individuale, nutrizionale e sistemico. La mancata collaborazione familiare e le barriere contestuali hanno compromesso l’efficacia dell’intervento, sottolineando la necessità di strategie di aggancio e supporto anche sul versante familiare.
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Bibliografia
Leonardi, F.& Tinacci, F. (2021). Manuale di psicoterapia strategica. 80 tecniche di intervento.
Roma: Erickson
Nardone, G. (2007). La dieta paradossale. Milano: Tea Edizioni
Nardone, G. (2003). Al di là dell’amore e dell’odio per il cibo. Milano: Bur Editore
Nardone, G., Verbitz, T. & Milanese, R. (2014). Le prigioni del cibo. Milano: Ponte alle Grazie