Classificazione dei disturbi alimentari

Nella quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi alimentari (DSM-5) sono descritti i Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione. Tra questi sono inclusi i disturbi tipici dell’infanzia quali Pica, Disturbo da ruminazione e Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo, oltre alle più conosciute Anoressia e Bulimia nervose e Disturbo da Binge-eating. Sono inoltre presenti i Disturbi della nutrizione o dell’alimentazione con altra specificazione oppure senza specificazione.

La Bulimia nervosa, in particolare, è tipicamente caratterizzata da abbuffate seguite da inappropriate condotte di eliminazione compensatorie, come ad esempio il vomito autoindotto (Brega I., 2016).

Si è però negli ultimi anni delineato anche un altro tipo di disturbo alimentare, indicato come sindrome da vomito o Vomiting. Tale disturbo ha origini nella Bulimia o nell’Anoressia ma diventa successivamente una patologia a sé stante, con caratteristiche differenti dalle altre due.

Se infatti nella Bulimia nervosa il vomito autoindotto rappresenta un sintomo del disturbo, nel caso del Vomiting il vomito costituisce la sindrome vera e propria. Le persone non vomitano per compensare l’abbuffata ma si abbuffano per poter vomitare.

Pazienti affetti da Vomiting cominciano inizialmente a vomitare in seguito alla abbuffata come tentata soluzione per non ingrassare, potendo continuare a mangiare, o per dimagrire mangiando. Successivamente, però, la ripetizione continua di questi comportamenti si trasforma in un rituale sempre più piacevole conducendo la persona a non poterne fare più a meno e tramutandosi, infine, in una vera e propria compulsione al piacere (Milanese R., 2004).

Tentate soluzioni disfunzionali tipiche nei disturbi alimentari

Tra le tentate soluzioni disfunzionali messe in atto dai soggetti che presentano problematiche a livello alimentare, si possono annoverare:

• Effetto trasgressione: più me lo vieto, più lo desidero, più trasgredisco

In questo caso la persona tende a vietarsi di mangiare i cibi considerati calorici. Questo comportamento, però, non fa altro che intensificare il desiderio proprio di quei cibi.

• Effetto condanna: il successo apparente che alimenta l’insuccesso

L’utilizzo delle diete a lungo termine non è funzionale in quanto prima o poi la persona arriverà a trasgredire, cambiare dieta e ricominciare daccapo il circolo vizioso. In questo caso la dieta stessa promuove il problema.

• Effetto evitamento: per evitare le sensazioni spiacevoli, rinuncio anche a quelle piacevoli
• Effetto ribellione: poiché non ci riesco mi lascio andare (al cibo)
• Effetto lotta continua: devo consumare più di quanto mangio

In genere la persona a dieta si sottopone a sessioni eccessive di attività fisica, portando in tal modo all’aumento della sensazione di fame. Di conseguenza l’individuo tende a mangiare di più e per questo motivo avverte anche di più la necessità di allenarsi. Tutto questo circolo di azioni finisce con l’abbandono dell’attività da parte della persona che di conseguenza tenderà a ingrassare.

• Effetto idraulico: se mangio troppo, vomito

Questa tentata soluzione può trasformarsi in un rituale compulsivo basato sul piacere e al disturbo del Vomiting. Nel caso in cui, invece, non diventi un rituale, l’organismo tenderà comunque a difendersi dagli effetti provocati dal costante vomitare tramite l’assimilazione di tutto ciò che può, anche delle tossine. Di conseguenza, anche piccole quantità di cibo portano la persona ad ingrassare.

• Effetto delega: la pasticca “miracolosa” o l’intervento “risolutivo”

In alcuni casi le persone cercano di raggiungere i loro obiettivi senza dover ricorrere alla dieta ma ricercando qualche scorciatoia. Questo, però, conduce a un senso di incapacità e sfiducia personale (Pavoni B., 2022).

Tecniche principali di rottura del rituale patologico

Il primo aspetto che deve tenere in considerazione il terapeuta nella selezione della strategia terapeutica più appropriata quando si trova di fronte a pazienti con Bulimia nervosa/Vomiting, è il fatto che la compulsione può avere un ruolo sedativo o di piacere trasgressivo.

È anche vero che sempre all’interno di una stessa classe di funzionamento esistono comunque delle varianti nelle prescrizioni assegnate.

La tecnica principale che si è dimostrata efficacie nella risoluzione del problema è definita prescrizione o tecnica dell’intervallo. Questa consiste nel chiedere al paziente di inserire un intervallo di tempo tra la fine dell’abbuffata e la scarica del vomito senza ingerire altro in quel lasso di tempo.

Questo perché il piacere provato dalla persona non è la conseguenza del mangiare ma della sequenza dalla fase eccitatoria a quella consumatoria per finire in quella di scarica con il vomito. Interrompendo, quindi, tale sequenza si avrà un’alterazione del funzionamento e delle sensazioni provate. Le sensazioni, infatti, si trasformeranno da piacevoli in sgradevoli.

Se il paziente accetta tale prescrizione, nel corso delle sedute si aumenterà l’intervallo di tempo da un’ora a un’ora e mezza, due, tre, quattro… fino a quando il soggetto non smetterà del tutto di vomitare. Inoltre, nel momento in cui la persona smette di vomitare si normalizza di conseguenza anche il rapporto con il cibo poiché, temendo di ingrassare, cesserà anche di abbuffarsi e di consumare enormi quantità di alimenti.

In caso di pazienti particolarmente resistenti al cambiamento è fondamentale la capacità comunicativa e relazionale del terapeuta. L’applicazione del dialogo strategico, infatti, cambia in base a chi si ha di fronte. Non deve essere un intervento direttivo, ma è importante guidare il soggetto nella scoperta in prima persona delle varie vie di uscita possibili.

Se il paziente rifiuta la tecnica dell’intervallo o prova ad applicarla ma la abbandona dopo poco, si propone la strategia del perfezionamento della ricerca del piacere.

Tramite tale strategia si porta la persona a credere di non aver raggiunto il massimo del piacere nel momento in cui attua il suo rituale. La si spinge in questo modo a selezionare la modalità con cui è più bello mettere in atto il rituale compulsivo, così come a selezionare i cibi che preferisce a livello di gusto, il luogo che le piace di più, l’ora che le piace di più.

In seguito viene introdotto il tema del differimento per aumentare ancora di più la piacevolezza del momento. Tramite una ristrutturazione strategica si spinge la persona a ridurre man mano il numero di episodi per concentrare il piacere sperimentato in una volta sola.

In questo modo si aumenta l’intervallo di tempo tra un episodio e il successivo lasciando infine spazio nella vita dell’individuo per altre forme di piacere (Nardone G., Selekman M.D. 2011).

Riassumendo…

I disturbi alimentari rappresentano una problematica molto diffusa, in particolare nelle donne. La prima parte dell’articolo è stata dedicata al descrivere il disturbo classico della Bulimia nervosa e di una sua variante, il Vomiting, che rappresenta un disturbo a sé in cui il soggetto si abbuffa proprio per poter vomitare, arrivando ad attuare una vera e propria compulsione al piacere. Sono state inoltre descritte e spiegate le tipiche tentate soluzioni disfunzionali messe in atto da tali pazienti così come le principali tecniche e strategie per interrompere il rituale patologico, quali la tecnica dell’intervallo e la strategia del perfezionamento.

 

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Riferimenti bibliografici

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5. Arlington, VA. (Tr. it.: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione, DSM-5. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2014)

Milanese R. (2004). Terapia breve avanzata per i disordini alimentari. Rivista Europea di Terapia Breve Strategica e Sistemica. N.1

Nardone G., Selekman M.D. (2011). Uscire dalla trappola. Abbuffarsi vomitare torturarsi: la terapia in tempi brevi. Adriano Salani Editore S.p.A. Milano

https://www.stateofmind.it/2016/04/disturbi-nutrizione-alimentazione/ (consultato in data 20/01/23)

https://www.istitutoicnos.it/lapproccio-strategico/la-terapia-strategica-con-i-disturbi-alimentari/ (consultato in data 20/01/23)